De oogziekte van Graves / Graves oftalmopathie / Graves orbitopathie

 

De oogziekte van Graves is de meest voorkomende oogkasaandoening. Het is tevens de meest voorkomende oorzaak van uitpuiling van de ogen. De oogziekte van Graves ontstaat door een afweerreactie (auto-immuun ontsteking) tegen de schildklier en soms ook tegen het oogkasweefsel. Een deel van de patiënten met de oogziekte van Graves krijgt ook oogkasafwijkingen. Dit wordt veroorzaakt door een ontsteking van de weefsels in de oogkas.

Welke symptomen zijn er?

De oogziekte van Graves kan onderstaande symptomen geven.

• Rood oog
• Tranen van het oog
• Ogen staan wijd open (door terugtrekking van de oogleden)
• Minder vaak knipperen van de ogen
• Overgevoeligheid voor licht
• Dubbelzien, vooral bij sterk opzij kijken
• Pijn bij bewegen van het oog
• Uitpuilen van het oog
• Dik oog

 

Bij de ernstige vormen is vaak een jarenlange behandeling nodig, bestaande uit geneesmiddelen en soms bestraling en/of een of meerdere operaties. Blindheid als gevolg van deze ziekte is tegenwoordig vrijwel altijd te vermijden, als de behandeling op tijd wordt ingezet.

Wat gebeurt er bij de oogziekte van Graves?

Bij de oogziekte van Graves of Graves’ Orbitopathie (GO) treedt er een ontsteking op van de weefsels in de oogkas rond het oog (de orbita). Zoals elke andere ontsteking geeft dit zwelling, pijn en roodheid. Later verandert de acute ontsteking in een littekenfase.
De ontsteking is vooral gericht tegen de oogspieren die het oog bewegen en het vetweefsel in de oogkas. Het vetweefsel in het oog neemt toe en de oogspieren zwellen op, waardoor er druk ontstaat in de oogkas en de oogleden gaan zwellen en de ogen kunnen uitpuilen. Indien er een ontsteking is op de oogspieren, zullen deze minder goed functioneren en zal er dubbelzien ontstaan.

Hoewel het oog zelf niet is aangetast, kan het in een latere fase wel betrokken raken bij het ziekteproces: door de ontstekingsreactie rond het oog kan het oog (en met name de oogzenuw) bekneld raken of kan het gaan uitpuilen. Bij ernstige zwelling in de oogkas kan de oogzenuw in de knel komen, hetgeen kan leiden tot blindheid.

De precieze oorzaak van de oogziekte van Graves is niet bekend, maar er zijn sterke aanwijzingen dat het gaat om een 'auto-immuunziekte', een ontsporing van het afweerapparaat van ons lichaam waarbij er een ontstekingsreactie optreedt tegen eigen weefsels, in dit geval vooral het vet en de spieren in de oogkas.

De oogziekte van Graves hangt nauw samen met de schildklierziekte van Graves. Bij 80% van de mensen met de oogziekte van Graves is er een te hard werkende schildklier (hyperthyreodie), bij 10% een te traag werkende schildklier (hypothyreoidie), terwijl de overige 10% een normaal werkende schildklier heeft. Dus ook mensen met een normale schildklierfunctie kunnen de oogziekte van Graves krijgen.
De schildklierziekte kan vooraf gaan aan de oogziekte of erop volgen, maar meestal treden de ziektes tegelijk op. Waardoor de ene persoon met de ziekte van Graves wel oogafwijkingen krijgt, en de andere niet, is onbekend. Er wordt gedacht aan een genetische variatie of een trigger (bv. roken) die de aandoening in gang zet.

We onderscheiden drie gradaties van ernst van de ziekte:
• Licht: de patiënt heeft in het dagelijks leven weinig klachten. Behandeling is meestal met kunsttranen en oogdruppels.

• Matig tot ernstig: de patiënt heeft in het dagelijks leven vrij veel klachten. Behandeling is meestal nodig maar er is geen gevaar dat de patiënt acuut blind wordt. Een klein deel van de patiënten met een GO komt in dit stadium terecht (ongeveer 10%).

• Het gezichtsvermogen bedreigend: Bij ongeveer 5% van de niet op tijd behandelde patiënten met de oogziekte van Graves dreigt blindheid doordat de verdikte oogspieren de oogzenuw achter in de oogkas afklemmen. Deze ernstige vorm wordt ook Dysthyreoïde opticus neuropathie (DON) genoemd. Mensen die suikerziekte hebben lopen meer risico op deze complicatie.

 

Symptomen in een later stadium:
• Teruggetrokken boven- en/of onderoogleden (ooglidretractie)
De ontsteking kan een verkorting veroorzaken van de spieren die de oogleden bewegen. Hierdoor komen de bovenoogleden te hoog en de onderoogleden te laag te staan. Hierdoor heeft de patient een geschrokken blik en kan hij/zij soms de ogen niet meer helemaal sluiten, zeker indien er reeds sprake is van uitpuilen van de ogen.

• Uitpuilende, wijdopen gesperde ogen (bolle ogen proptosis)
Deze verschijnselen worden veroorzaakt doordat de oogspiertjes en het vet in de oogkassen zwellen, waardoor de inhoud van de oogkas als het ware naar buiten wordt geduwd.

• Vermindering van het gezichtsvermogen.
In ernstige gevallen kan, door de zwelling van de weefsels in de oogkas, het oog dusdanig uitpuilen dat de oogzenuw onder spanning kan komen te staan. Hierdoor kan het gezichtsvermogen verminderen. Ook kan het gezichtsveld vernauwen. Soms valt het slechter zien pas op wanneer men bemerkt dat de nachtblindheid is toegenomen of als men in de mist rijdt. De ogen kunnen dan nog meer moeite hebben met het onderscheiden van bijvoorbeeld verkeersborden, stoepranden en drempels. Autorijden of fietsen kan bij verergering van alle oogklachten tezamen, niet meer mogelijk zijn.

• Dubbelzien (diplopie) en beperking van de oogbewegingen.
Door de ontstekingsreactie in de oogspieren gaan de oogspieren zwellen en neemt hun beweeglijkheid af. Hierdoor kan een beperking ontstaan van de oogbewegingen. Vaak is hierbij de onderste oogspier aangedaan die het oog omlaag trekt. Dit kan leiden tot scheelzien of dubbelzien. Dubbelzien treedt op als de beweging van het linker en rechteroog niet meer simultaan kan gebeuren. Soms treedt dit eerst op bij vermoeidheid (b.v. ondertiteling TV), later in bepaalde blikrichtingen (b.v. opzij kijken is lastig in het verkeer en bij sport). Soms kan men niet meer lezen of deelnemen aan het verkeer.

Actieve en Uitgebluste fase

De ziekte kent een actieve en een uitgebluste fase. Ook zonder behandeling gaat de actieve fase over in de uitgebluste fase waardoor u minder/geen last meer heeft van uitpuilende ogen, dubbelzien... Hoelang de actieve fase duurt, is per patiënt verschillend, maar het kan meerdere jaren duren. Is de oogziekte eenmaal uitgedoofd, dan is de kans op herhaling klein.

• In de actieve fase nemen de verschijnselen steeds toe en zijn de ogen rood en pijnlijk. Na enkele weken evolueren de klachten meestal niet verder: niet beter, niet slechter.

• In de uitgebluste fase kan er nog steeds sprake zijn van ooglidzwelling, uitpuiling en dubbelzien maar het beeld verandert niet meer en de roodheid is verdwenen. In deze fase heeft een behandeling met ontstekingsremmers geen zin meer. Om medische of cosmetische redenen kan wel een oogspier- of ooglidcorrectie nodig zijn.

Onderzoek

Wanneer de huisarts op basis van de klachten (‘zand’ in het oog, lichtschuwheid, uitpuilend oog, zwelling, dubbelzien…) en eventueel na een bloedonderzoek waarbij de activiteit van de schildklier wordt gemeten, vermoedt dat het gaat om de oogziekte van Graves, zal u doorverwezen worden naar een specialist: een endocrinoloog om de werking van de schildklier te onderzoeken en naar een oogarts voor een uitgebreid oogheelkundig onderzoek.

• Eerst wordt de gezichtsscherpte en de uitpuiling van de ogen gemeten, het hoornvlies en het netvlies geïnspecteerd en de oogdruk gemeten. Ook wordt de oogstand en de beweeglijkheid van de ogen onderzocht.

• Bij ernstige vormen van de ziekte wordt het onderzoek uitgebreid met een gezichtsveldonderzoek, een kleurenzien test en eventueel een electrofysiologisch onderzoek om de conditie van de oogzenuw te beoordelen.

• Om verdikking van de oogspieren of toename van het oogkasvet vast te leggen, en een indruk van de botstrukturen rond de oogkas en van de neusbijholtes te krijgen, wordt er een CT- en/of MRI-scan gemaakt. Ook kan de dikte van de oogspieren gemeten worden met ultra geluid (echografie).

• Alleszins zal ook bloed worden afgenomen om antistoffen aan te tonen en om de schildklierfunctie te onderzoeken.

Behandeling

De behandeling valt uiteen in een behandeling van de schildklier en de ogen, maar er is wel een goed overleg tussen de endocrinoloog (die de schildklierproblemen behandelt) en de oogarts nodig. In principe wordt met behandeling van de ogen gewacht tot de werking van de schildklier geregeld is. Behalve wanneer acute blindheid (DON) dreigt.

Het is bekend dat roken een negatieve invloed heeft op de oogziekte van Graves. Elke patient met de ziekte van Graves wordt dan ook ten stelligste aangeraden om te stoppen met roken.

Behandeling van de schildklier

zie de behandeling bij de Ziekte van Graves

Behandeling van de ogen

De behandeling is afhankelijk van de ernst van de ontsteking. Dikwijls verbeteren de oogverschijnselen als de schildklierfunctie normaal is.
De ziekte van Graves komt ook zonder behandeling na 2 - 4 jaar tot rust. Dat wil zeggen dat de roodheid, het tranen en de pijn verdwijnen. Ernstige verschijnselen als uitpuiling van de ogen, ooglidzwelling en dubbelzien blijven zonder behandeling meestal bestaan. Ongeveer 50% heeft geen behandeling nodig, de andere 50% heeft uiteindelijk een chirurgische correctie nodig.

Bij geringe oogziekte zal volstaan worden met het voorschrijven van oogdruppels en oogzalf, naast het advies het roken te staken en bij daglicht een zonnebril te dragen. Bij ernstigere oogziekte zal de behandeling bestaan uit medicijnen, bestraling of een operatie.

Hulpmiddelen
Een zonnebril kan lichtschuwheid verminderen.
Het dubbelzien kan vaak verholpen worden door een prismaglas op een van de brillenglazen te plakken of in te bouwen in het brillenglas.
Indien het oog onvolledig sluit, kan 's nachts een horlogeglasverband gedragen worden om het hoornvlies beter te beschermen.

Geneesmiddelen

• Bij milde vormen worden oogdruppels of ooggels voorgeschreven om de klachten van irritatie en zandkorrelgevoel te verbeteren. Droge ogen worden eventueel behandeld met kunsttranen.
  
  • Seleniumsupplementen (200 µg dagelijks gedurende 6 maanden) helpt om de conditie van de ogen (oogleden, uitpuiling en bewegelijkheid oogspier te verbeteren.
  
  • Patiënten met een actieve en matig tot ernstige vorm van de oogziekte van Graves worden behandeld met een zogenaamde immunosuppressieve behandeling. Op dit moment is de meest effectieve behandeling een cortisonekuur waarbij prednison (eventueel in combinatie met cyclosporine) via een infuus rechtstreeks in de bloedbaan wordt toegediend. Dit gebeurt in het ziekenhuis en moet een aantal keren worden herhaald (bijvoorbeeld wekelijks gedurende 12 weken).
  Met dit medicijn wordt getracht de zwelling van de weefsels rond het oog te verminderen zodat de oogzenuw minder in de knel zit. Tevens kan de zwelling van de oogleden door dit medicijn verminderen, waardoor het oog weer beter kan sluiten.
  Andere medicamenten zijn momenteel in onderzoek.
  
  Radiotherapie
  Radiotherapie (bestraling) van de weefsels in de oogkas kan de ontsteking verminderen en ook klachten verminderen en oogspierbewegingen verbeteren. Dit wordt toegepast als een patiënt geen prednison mag gebruiken of als dit ineffectief is, of bij een actieve GO met forse beperkingen van de oogbewegingen waardoor patiënten veel last hebben van dubbelzien.

Operatie

Wanneer de oogziekte gestabiliseerd is, kunnen de overgebleven afwijkingen indien nodig met een operatie verholpen worden.
Wanneer de druk in de oogkas zo ernstig is dat blindheid dreigt (DON), kan een spoedoperatie uitgevoerd worden om meer plaats te maken in de oogkas (decompressie-operatie)

• Decompressie-operatie
Bij deze ingreep wordt een deel van het bot van de wanden van de oogkas verwijderd. Hierdoor krijgen de gezwollen weefsels meer ruimte en krijgt het oog weer meer plaats in de oogkas. Hierdoor verbetert het zien en neemt de uitpuiling van het oog af.
Er zijn verschillende methoden voor een decompressie-operatie.
In de eerste weken na de operatie kunnen gevoelsstoornissen en soms dubbelzien optreden. Meestal verdwijnt dit spontaan na enkele weken tot maanden. Indien nodig kan het dubbelzien verholpen worden door een oogspieroperatie.

• Operatie aan de oogspieren
Door een ontsteking of verlittekening van de oogspieren, bewegen de oogspieren niet goed meer. Hierdoor vallen de beelden van beide ogen niet goed meer samen hetgeen leidt tot dubbelzien. Met deze operatie wordt de symmetrie van de oogbewegingen hersteld, waardoor het dubbel- of scheelzien bij rechtuit kijken wordt opgelost.

• Ooglidcorrecties
Bij de oogziekte van Graves blijven de ogen vaak abnormaal wijd openstaan waardoor een verschrikte blik ontstaat en het oog soms niet volledig sluit. Hierdoor kan het hoornvlies uitdrogen, met een branderig gevoel en tranerige ogen tot gevolg. Daarom kan een operatie aan het onder- en/of bovenooglid nodig zijn.
Met een operatie kan men het bovenooglid laten zakken. Tevens kan in een tweede operatie, huid en vet van het bovenooglid verwijderd worden om de zwelling van het bovenooglid te doen afnemen.

Bij een operatie om het onderooglid omhoog te halen, wordt meestal een stukje oogwit van een donoroog of kunststof gebruikt. Een ingreep om de zwelling van het onderooglid (‘wallen’) te verminderen, kan in een tweede tijd worden uitgevoerd.

Goede website voor meer informatie is: https://www.oogartsen.nl/oogartsen/zenuwen_oogkas/graves_orbitopathie_schildklier/