Een knobbel in de schildklier

Door de huisarts worden regelmatig mensen gezien die zich presenteren met een zwelling van de schildklier, berustend op een enkelvoudige knobbel in de schildklier (‘solitaire schildkliernodus’) dan wel een onregelmatig vergrote schildklier (‘multinodulair struma’).

Welke klachten kunnen optreden?
Meestal meldt iemand zich met klachten van druk op de hals, een propgevoel, moeite met slikken, en soms wat toegenomen slijmvorming, waarbij in een aantal gevallen reeds een zwelling in de hals is opgemerkt. Soms zijn klachten passend bij overproductie of juist gebrek aan schildklierhormoon de aanleiding. Wanneer dan op dat moment een knobbel in de schildklier wordt gevonden, dan is het beantwoorden van de volgende 2 vragen van belang:
1. Hoe is de functie van de schildklier, d.w.z. is er een te snelle werking (hyperthyreoidie) van de schildklier, dan wel een te langzame werking (hypothyreoidie) ?
2. Is er sprake van slechts één enkele knobbel (‘solitaire nodus’) in de schildklier?

Kan het kwaadaardig zijn?
Het zorgvuldig afnemen van de anamnese is een eerste vereiste, waarbij naast het bestaan van de klachten ook aandacht besteed moet worden aan de familie-geschiedenis, klachten die een over- dan wel onderproductie van schildklierhormoon kunnen suggereren, en specifieke risicofactoren die de kans op een aanwezigheid van een kwaadaardigheid in de schildklier groter maken.
De belangrijkste risicofactoren, die de kans dat een enkelvoudige knobbel kwaadaardig zou kunnen zijn, betreffen:
1. groei van de zwelling in de hals
2. mannelijk geslacht
3. uitwendige bestraling van de hals in de jeugd
4. heesheid, verminderde beweeglijkheid van een stemband
5. leeftijd boven de 60 jaar
6. in de familie voorkomen van schildklierkanker
7. vaste tot zeer vaste consistentie
8. tekenen van uitzaaiingen (metastasen)

Lichamelijk onderzoek
Vervolgens is zorgvuldige palpatie van de hals geboden, waarbij niet alleen naar de schildklier gevoeld dient te worden, doch ook het onderzoek van de lymfeklieren niet mag ontbreken. Bovendien dient vanzelfsprekend te worden gelet op algehele tekenen van schildklierdysfunctie, zoals een droge, danwel vettige huid, langzame dan wel te snelle polsslag, beven, uitpuilende ogen, vertraging van de relaxatie van de achillespeesreflex. Wat betreft het voelen van de schildklier is het van belang de grootte van de schildklier te vermelden t.o.v. de normale situatie, het aantal knobbels dat wordt gevoeld, hun grootte en consistentie, en het feit of de schildklier naar onderen wel of niet afgrensbaar is.

Schildklierdysfunctie ?
Onderzoek naar aanwezigheid van een veranderde functie van de schildklier geschiedt d.m.v. een bloedafname, waarbij het TSH-gehalte van het bloed wordt gemeten. Een normaal TSH-gehalte sluit een hyperthyreoïdie of hypothyreoïdie in principe uit. Is het TSH-gehalte verlaagd dan is een bepaling van het vrije T4-gehalte noodzakelijk, teneinde het verschil te kunnen maken tussen een echte versnelde werking van de schildklier, danwel een zogenaamde ‘autonome functie’. Bij dit laatste is de schildklierhormoon spiegel normaal.

Punctie van de schildklierknobbel
Wat betreft de afweging of er sprake is van een goedaardige danwel een mogelijke kwaadaardige knobbel dient te worden uitgegaan van de gegevens die verkregen zijn bij het opnemen van de klachten en ziektegeschiedenis, inventarisatie van mogelijke risicofactoren voor het optreden van schildklierkanker, en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Let wel, van alle personen bij wie een arts de aanwezigheid van één enkele knobbel vaststelt, heefts slechts zo’n 5 % kanker. In de andere 95% is er sprake van een goedaardige aandoening, bv. een cyste (vochtholte).
Zijn er echter meerdere risicofactoren op kwaadaardigheid (zie boven) aanwezig, dan verhoogt dit de kans tot groter dan 30%. Noch een scan van de schildklier met behulp van een radioactieve merkstof, noch een geluidsonderzoek van de schildklier kan een zekere uitspraak doen dat een zwelling in de schildklier goedaardig is.
Alleen wanneer bij echografisch onderzoek een volkomen gladwandige cyste wordt gevonden is maligniteit onaannemelijk, doch minder dan 10% van de enkelvoudige knobbels in de schildklier wordt veroorzaakt door een volkomen gladwandige vochtholte. Het bestaan van hyperthyreo‹die sluit de aanwezigheid van een maligniteit niet volledig uit, doch maakt de kans hierop aanzienlijk kleiner. Bij een enkelvoudige knobbel van de schildklier is derhalve altijd verwijzing naar de endocrinoloog, en weefsel-onderzoek van de knobbel aangewezen. Dit weefsel wordt verkregen door met een dunne naald in de zwelling te prikken, en met een spuitje een klein beetje van het weefselmateriaal op te zuigen. Een dergelijke ingreep is nauwelijks pijnlijk, en binnen twee minuten gebeurd.
Het bestaan van een multinodulair struma sluit de kans op een kwaadaardigheid niet volledig uit. Wanneer bij anamnese en lichamelijk onderzoek de verdenking op maligniteit rijst, bijvoorbeeld bij groei, aanwezigheid van een vaste tot harde nodus, of lymfkliervergroting, is ook dan een weefsel-onderzoek aangewezen. Routine-aanvraag van een geluidsonderzoek van de schildklier bij een patient met een zwelling in de hals geeft zelden een goed antwoord op de vraag, wat er precies aan de hand is.

Behandeling
Het beleid bij een enkelvoudige knobbel hangt af van de verkregen gegevens. Indien er bij zorgvuldige anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek aanwijzingen zijn voor het bestaan van kwaadaardigheid, dan moet iemand geopereerd worden.
Zijn er geen risicofactoren aanwezig, dan zal het verdere beleid in eerste instantie worden bepaald afhankelijk van de uitslag van de punctie. Toont de punctie een duidelijke verdenking, dan is operatie aangewezen. Is het resultaat van de punctie ‘goed’, dan kan worden afgewacht.
Wanneer er echter klachten zijn van mechanische aard, zoals druk op de hals, kortademigheid, of problemen met slikken, dan kan alsnog een operatie worden overwogen.